クリニック通信 平成２９（２０１７）年４月号
高血圧診療のコツ 高血圧専門医の視点
先日、地元の医師会から上記のお題をいただき文を書かせていただきました。医師向けの文でしたので、少し書き直してご紹介します。（藤島八重）
日本の高血圧患者数は4300万人といわれていますが、高血圧患者の4割が未治療、さらに治療中の方でも6割が降圧不十分であることがわかっています。ピ
ロリ除菌により胃癌が減り、C型肝炎が治癒して肝癌が減り、カテーテル治療で心筋梗塞による死亡が減って、近い将来問題となるのは「心不全パンデミック」
と呼ばれる高齢者心不全の激増と言われている今、その最大のリスクである高血圧管理は大変重要です。
高血圧の診療にあたって、はじめに行うことは、血圧をしっかり見極めるとともに、高血圧の原因を調べることと、心臓、腎臓、脳などの臓器への影響の評価することです。
二次性高血圧（他の病気が原因の高血圧）で多いものは、原発性アルドステロン（PA）、腎血管性高血圧（RVHT）、腎実質性高血圧などです。若年性、
難治性、低カリウム血症を伴う場合などは特に注意し、治すことのできる二次性高血圧を見落とさないよう心がけています。PAの頻度は高血圧の５％程度とい
われており、スクリーニングには血液検査（血中レニン活性とアルドステロン濃度）が有用です。RVHTの診断には腹部血管雑音の聴取、腹部エコーが役に立
ちます。
臓器合併症の評価は、全部を診療所ではできませんが、検尿、採血、心電図、心エコー、頚部エコー、ABI（脈波計を用いた足関節上腕血圧比）である程度
評価できます。運動負荷心電図、CT、MRIなどは、必要に応じて総合病院にお願いしています。これらを評価した上で、それぞれの方にあった治療目標や使
用する薬を検討していきます。
高血圧治療の土台は減塩、運動、禁煙、体重減量などの生活習慣修正です。ご承知のように簡単なことではなく初診時には時間がかかりますが、最初にしっかりお伝えすることが治療を長く続けていくために大切だと思っています。
家庭血圧測定は、正確な血圧評価や、治療効果判定のために必須です。家庭用血圧計を購入いただき、毎日の血圧についてご一緒に考えることで、治療のモチベーションを高めていただけると感じています。必要に応じて自由行動下24時間血圧測定（ABPM）も行います。
降圧薬治療では、第一選択薬はカルシウム拮抗薬（CCB）、アンギオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、ACE阻害薬、利尿薬、β遮断薬の中から、積極的
適応、禁忌や慎重投与となる病態を勘案して選択します。実際はCCBとARBが多く選択されています。1剤で降圧困難であれば2剤、3剤と併用していきま
すが、薬剤数が増えることに抵抗を感じる患者さんは多いので、配合剤（2種類の薬が一つの錠剤になっているもの）は役に立ちます。
降圧目標はガイドラインにある通り診察室血圧140/90未満、家庭血圧135/85未満を目指します。特に若い患者さんでは、将来の合併症を予防するために降圧目標をしっかりと達成することを心がけています。
ときどき週刊誌などに降圧薬治療や減塩を否定するような記事が載ることがあります。これらを読んで降圧薬を自己判断で中止した患者さんもいるので、診察
時や院内掲示、ホームページなどでの啓発にも努めています。新しい臨床研究などのエビデンスにも注目する必要がありますが、SPRINT試験のようにこれ
から本格的な検証が行われるものもありますので、一定の評価を経た「高血圧治療ガイドライン」（日本高血圧学会作成）を基本にしています。最新版は
2014年発行で、高血圧学会のサイトから無料でダウンロードできますので参考になさって下さい。すでに2019年の次期改訂に向けた作業が始まっていま
す。
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